REPORTES DE EVENTOS
ADVERSOS A MEDICAMENTOS

VERSIÓN: 04
FECHA DE EMISIÓN:
24-04-18

Fecha de Notificación:

Origen del reporte

Nombre de la institución donde ocurrió el evento:

Nombre del reportante primario:

Profesión del reportante primario:

N°. Tarjeta profesional (Si aplica)

Correo electrónico institucional del reportante primario

Fecha de nacimiento del paciente

Edad del paciente en el momento del EA

Documento de identificación del paciente

Número de identificación

Iniciales del paciente

Número de contacto del paciente

Sexo
MFS/I

Talla( cm ):

Peso( kg ):

Diagnóstico principal y otros diagnósticos:

Registre todos los medicamentos utilizados y marque con una “S” el (los) sospechoso(s),

con una “C” el (los) concomitantes y con una “I” las interacciones.

S/C/I

Indicación

Vía de administración

Fecha de inicio

Medicamento
(Denominación Común Internacional o Nombre genérico)

Dosis

Unidad de medida

Frecuencia de administración

Fecha de finalización